お問合せ

Webエントリー

Webエントリー(入力)

 

希望コース 必須
お名前(漢字)必須
(例:九大)
(例:太郎)
フリガナ 必須
(例:キュウダイ)
(例:タロウ)
学校名 必須


高校生は1年生のみ、中高一貫校生は4年生のみエントリーできます。(半角数字入力)

(入力文字数は最大14文字です。)
活動曜日
(QFCリサーチで実施してみたい研究テーマがある場合は、そのテーマに関する概要を400字以内で記入ください。ない場合は、記入する必要はありません。)
あなたの連絡先
(半角入力:819-0395)
住所は建物名・部屋番号も含め、最後までご入力ください。(入力例:福岡県福岡市西区元岡744)
(半角入力:092-123-4567)
メールアドレスは連絡に利用しますので、普段お使いのアドレスをご記入ください。(半角入力:aaaaaaaa@kyushu-u.com)
保護者の連絡先
保護者氏名(漢字)必須
(例:九大)
(例:太郎)
保護者氏名フリガナ 必須
(例:キュウダイ)
(例:タロウ)
(半角入力:092-123-4567)
(半角入力:819-0395)
住所は建物名・部屋番号も含め、最後までご入力ください。(入力例:福岡県福岡市西区元岡744)
(半角入力:aaaaaaaa@kyushu-u.com)

入力が完了したら「内容の確認」へおすすみください。